INFORMASI PENERIMAAN SISWA BARU 2015-2016

FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
SD. MUHAMMADIYAH KREATIF KRAKSAAN
Jln. Panglima Sudirman No. 139 Tlp. (0335) 842 207 Kraksaan
Email:sdmuhammadiyahkreatifkraksaan@yahoo.co.id, Blog:sdmuhammadiyahkreatif.blogspot.com
 

A.  KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ANAK
  1. Nama
                         1.1. Lengkap                           : ………………………………………………………………..
                         1.2. Panggilan                         : ………………………………………………………………..
  1. Jenis kelamin                           : …………………………………………………………….….
  2. Tempat, Lahir                          : ………………………………………………………………..
  3. Tanggal Lahir                          : ………………………………………………………………..
  4. Golongan Darah                      : ……………………………………………………..…………
  5. Alamat & Nomor Tlp              : ………………………………………………………………..
  6. Kelurahan, Kecamatan            : ………………………………………………………………..
  7. Jumlah Saudara
                         8.1. Kandung                          : ………………………………………………………………..
                         8.2.Tiri                                    : ………………………………………………………………..
                         8.3. Angkat                             : …………………………………………………………… ….
  1. Anak keberapa                        : ………………………………………………………………..
  2. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu: …………………………………………………………….....
  3. Berat & Tinggi Badan
  4. Dari TK / RA                          : ………………………………………………………..............
  5. Agama                                     : ..................................................................................................
  6. Kelainan Jasmani / Penyakit Berat
Yang pernah di alami              : ..................................................................................................
B.      KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1.      Ayah Kandung / Wali
            Nama                                             : ..................................................................................................
            Tempat lahir                                  : ..................................................................................................
            Tanggal Lahir                                : ..................................................................................................
            Agama                                           : ..................................................................................................
            Pendidikan Tertinggi                    : ..................................................................................................
            Pekerjaan / jabatan                        : ..................................................................................................
            Warga Negara                               : ..................................................................................................
            Alamat & No. Tlp.
            Rumah                                           : ..................................................................................................
            Kantor                                           : ..................................................................................................
            Kelurahan/Kecamatan                   : ..................................................................................................
2.      Ibu Kandung / Wali
            Nama                                             : ..................................................................................................
            Tempat lahir                                  : ..................................................................................................
            Tanggal Lahir                                : ..................................................................................................
            Agama                                           : ..................................................................................................
            Pendidikan Tertinggi                    : ..................................................................................................
            Pekerjaan / jabatan                        : ..................................................................................................
            Warga Negara                               : ..................................................................................................
            Alamat & No. Tlp.
            Rumah                                           : ..................................................................................................
            Kantor                                           : ..................................................................................................
            Kelurahan/Kecamatan                   : .................................................................................................
No. Pendaftaran


 
Kraksaan, …..,………………… 2015
Orang Tua/Wali murid




(……………………………………)


Calon Murid Baru SD. Muhammadiyah Kreatif Kraksaan
(Sekolah Kreatif Berbasis Prestasi, Dalam Binaan SD. Muhammadiyah 4 Pucang Surabaya
Sekolah Teladan Nasional)
Tahun Pelajaran 2015– 2016
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bapak/Ibu/Wali Calon Murid Baru, tanpa mengurangi rasa hormat kami mohon sekiranya untuk mengisi formulir di bawah ini. Data informasi ini sangat berguna bagi pengembangan lembaga kedepan.
No Seleksi             : .............................................                Masuk kelas                : .............................
No Pendaftaran     : ............................................                 Pindah, masuk kelas    : .............................
                                                                                             Asal TK/SD                : .............................
                                                                                             Kota Kabupaten          : .............................
 

A.     KETERANGAN DATA SISWA
A.1 IDENTITAS SISWA
1.      Nama
1.1.Lengkap                                  : ……………………………………………………
1.2.Panggilan                                 : ............................................................................................
2.      Jenis Kelamin                                :     a. Laki-laki                  b. Perempuan
3.      Tempat Lahir                                 : …........................................................................................   
Tanggal Lahir                                : ……....................................................................................
4.      Alamat                                          : …........................................................................................
Telepon                                         :     …....................................................................................
Kota/Kabupaten                            :     …....................................................................................
5.      Anak Ke-                                      :     …. ..................................................................................
6.      Julah Saudara
61. Saudara Kandung                   :     ........................................................................................
6.2.Saudara Tiri                             :     ........................................................................................
6.3.Saudara Angkat                      :     ........................................................................................
7.      Keadaan Siswa                             :     a. Yatim          b. Piatu
                                                            b. Yatim Piatu        c. Lainnya(jika bukan yatim piatu)
8.      Bahasa Sehari-hari                        :     a. Bahasa Indonesia  b. Bahasa Daerah  c. Bahasa Asing
      (Bila Bhs Asing Sebutkan)     : ..................................................................................
9.      Golongan Darah                            :     a. A                 b. B                 c. O                 d. AB
10.  Agama Siswa                                :     a. Islam                        b. Lainnya
      (Bila bukan islam sebutkan)    :     ........................................................................................
11.  Tinggi / Berat Badan                     :     ...........................cm/ ......................................Kg……..
12.  Ciri-ciri Yang Menonjol                :     ........................................................................................
                   a.            Mata                                        :     ........................................................................................
                  b.            Hidung                                    :     ........................................................................................
                   c.            Kulit                                        :     ........................................................................................
13.  Penyakit yang pernah di derita     :     ........................................................................................
14.  Menulis dengan tangan kanan      :     a. Kanan                                  b. Kiri
15.  Memakai kaca mata                      :     a. Ya                                        b. Tidak
16.  Cita – cita                                      : ............................................................................................

A.2 LATAR BELAKANG DAN STATUS PENDIDIKAN
1.      Asal Sekolah                                 :     a. Play Group                          b. TK/RA
2.      Nama Sekolah                               :     ........................................................................................
3.      Alamat Sekolah                             :     ........................................................................................
                                                                  …....................................................................................
      Telepon                                         :     ........................................................................................
4.      Kota / Kabupaten                          :     ........................................................................................
5.      Status Sekolah                              :     a. Negeri          b. Swasta         c. Luar Negeri
6.      Hoby                                             :     a......................................................................................
                                                                  b......................................................................................
                                                                  c .....................................................................................
7.      Prestasi / Tahun                             :     a.....................................................Th.............................
                                                                  b ....................................................Th.............................
8.      Kursus yang pernah diikuti           :     a ....................................................Th….........................
                                                                  b.....................................................Th.............................
B.       KELUARGA                                     
B.1. IDENTITAS AYAH
1.      Nama Lengkap                              :     ………………………………………………………..
2.      Tempat Lahir                                 :     ………………………………………………………..
3.      Alamat sama dengan alamat siswa     :……………………………………………………….
      Bila alamat tidak sama dengan alamat siswa, sebutkan dibawah ini:
      Jalan                                              :     ……………………………………………………….
      Telepon/Hp                                   :     ……………………………Hp :…………………….
      Kota/Kabupaten                            :     ………………………………………………………
4.      Hubungan dengan Siswa              :     a. Ayah kandung b. Ayah tiri    c. Ayah angkat/asuh
5.      Agama                                           :     a. Islam                b. Lainnya
      (bila lainnya sebutkan)                  :     ………………………………………………………
6.      Pendidikan Formal Tertinggi        :     a. SLTP                    b. SLTA.         c. Diploma
                                                                        d. Sarjana Muda       e. S1                f. S2
7.      Pekerjaan                                       :     a.TNI/POLRI           b. Dokter         c. Guru
                                                                        d. Dosen                   e. Tani             f.  Lain-lain
                        (bila lain-lain sebutkan)                 :     ........................................................................................
8.      Nama Instansi Pekerjaan               :     ........................................................................................
      Jalan                                              :     ........................................................................................
                        Kota/Kabupaten                            :     .........................................Kode Pos:...............................
                                                                                    Telepon :..........................Hp:.........................................
9.      Jumlah Tanggungan                      :     ........................................................................................

B.2. IDENTITAS IBU
1 .   Nama Lengkap                              : ....……………………......………………………………..
2.   Tempat Lahir                                 : ............…………….....……………….…………………..
  1. Alamat sama dengan alamat siswa     :…………………………………….….……………….
      Bila alamat tidak sama dengan alamat siswa, sebutkan dibawah ini:
      Jalan                                              :     ………………………………………...……………….
      Telepon/Hp                                   :     ……………………………Hp :……....……………….
      Kota/Kabupaten                            :     …………………………………………………………
  1. Hubungan dengan Siswa              :     a. Ibu kandung       b. Ibu tiri     c. Ibu angkat/asuh
  2. Agama                                           :     a. Islam                   b. Lainnya
(bila lainnya sebutkan)                  :     …………………………………………………………
  1. Pendidikan Formal Tertinggi        :     a. SLTP                    b. SLTA.         c. Diploma
                                                                        d. Sarjana Muda       e. S1                f. S2
  1. Pekerjaan                                       :     a.TNI/POLRI           b. Dokter         c. Guru
                                                                        d. Dosen                   e. Tani             f.  Lain-lain
                  (bila lain-lain sebutkan)                 :     ........................................................................................
  1. Nama Instansi Pekerjaan               :     ........................................................................................
      Jalan                                              :     ........................................................................................
                  Kota/Kabupaten                            :     .........................................Kode Pos:...............................
                                                                              Telepon :..........................Hp:.........................................
  1. Jumlah Tanggungan                      :     ........................................................................................

C.  HARAPAN ORANG TUA
1. Setelah putra/putrinya sekolah disini : .........................................................................................
    .......................................................................................................................................................
-          Calon siswa yang telah mendaftar harus mengisi formulir secara lengkap dan benar serta melengkapi persyaratan yang diberikan.
-          Calon siswa yang telah mendaftarkan harus mengikuti seleksi dan interview (wawancara) yang diatur oleh panitia.
-          Calon siswa yang dinyatakan diterima harus membayar biaya yang telah ditetapkan.
-          Calon siswa yang diterima harus mentaati segala peraturan dan tata terti selama menjadi siwa di SD Muhammadiyah Kraksaan.
Data tersebut saya isi dengan sebenarnya.
Probolinggo,  ....................................2015
Wassalamu’alaikum wr, wb




(Nama terang)






Text Box: Untuk Sekolah

 




APLIKASI KESEDIAAN
Biaya Pendidikan SD Muhammadiyah Kreatif Kraksaan
(Sekolah Kreatif Berbasis Prestasi, Dalam Binaan SD. Muhammadiyah 4 Pucang Surabaya Sekolah Teladan Nasional)
Tahun Pelajaran 2015 – 2016

 Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bapak/Ibu/Wali Calon Murid Baru, tanpa mengurangi rasa hormat kami mohon  untuk mengisi Aplikasi kesediaan di bawah ini. Data informasi ini sangat berguna bagi pengembangan lembaga ke depan.
 


Bismillahirrahmanirrahim

Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama                                       :           ..................................................................................
Alamat                                                :           ..................................................................................
Telepon/Hp.                            :           ..................................................................................
Calon wali murid dari             :           ..................................................................................
Dalam rangka ikut mendukung dan menunjang program SD Muhammadiyah Kreatif Kraksaan, baik berupa sarana dan prasarana serta kualitas pendidikannya, maka dengan ini, saya menyatakan sanggup dan ikhlas memenuhi pembayaran biaya pendidikan, antara lain :
1.      Infaq pengembangan pendidikan : Rp. 1.000.000;
2.      Infaq pembinaan Pendidikan / perbulan : Rp.100.000;
3.      Uang seragam dan peralatan sekolah:
                   a.            Laki – laki  Rp. 690.000;
                  b.            Perempuan  Rp. 795.000;
4.      Uang kegiatan dalam satu tahun ( Semester, Perpisahan Kelas VI, Wisuda Rumah Tahfidz, Darul Arqom, Out Bound, PHBI/PHBN dan PORSENI/ Lomba Rp. 500.000; Lima ratus  ribu )
5.      Uang makan dan Air Rp. 120.000;
6.      Uang Pendaftaran Rp.100.000;

Jumlah keseluruhan :   
        a. Bagi siswa laki – laki      Rp. 2. 510.000;(Dua  Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu)
        b. Bagi siswi perempuan    Rp. 2.615.000;(Dua  Juta Enam Ratus Lima Belas Ribu)

CARA PEMBAYARAN
Untuk uang pembayaran poin 2, 3, 5 dan 6 di bayar langsung pada saat daftar ulang, sedang poin 1dan 4 dibayar 25 % saat daftar ulang, untuk 75 % sisanya diangsur 5 kali, mulai bulan agustus s/d desember 2015.

Demikian pernyataan kami, semuga Allah SWT. Selalu memberkahi amalan kami dan kita semua. Amien .  

 Jazakumullah khairan katsirah.
Wassalamu’alaikum

Probolinggo,  ....................................2015
Wassalamu’alaikum wr, wb






(Nama terang)


Text Box: Nomor seleksiText Box: Untuk Wali Murid



APLIKASI KESEDIAAN
Biaya Pendidikan SD Muhammadiyah Kreatif Kraksaan
(Sekolah Kreatif Berbasis Prestasi, Dalam Binaan SD. Muhammadiyah 4 Pucang Surabaya Sekolah Teladan Nasional)
Tahun Pelajaran 2015 – 2016

 Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bapak/Ibu/Wali Calon Murid Baru, tanpa mengurangi rasa hormat kami mohon  untuk mengisi Aplikasi kesediaan di bawah ini. Data informasi ini sangat berguna bagi pengembangan lembaga ke depan.
 


Bismillahirrahmanirrahim

Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama                                       : ..................................................................................................
Alamat                                                : …………..................................................................................
Telepon/Hp.                            : …………..................................................................................
Calon wali murid dari             : …………..................................................................................
Dalam rangka ikut mendukung dan menunjang program SD Muhammadiyah Kreatif Kraksaan, baik berupa sarana dan prasarana serta kualitas pendidikannya, maka dengan ini, saya menyatakan sanggup dan ikhlas memenuhi pembayaran biaya pendidikan, antara lain :
1.        Infaq pengembangan pendidikan : Rp. 1.000.000;
2.        Infaq pembinaan Pendidikan / perbulan : Rp.100.000;
3.        Uang seragam dan peralatan sekolah:
                       a.        Laki – laki  Rp. 690.000;
                       b.        Perempuan  Rp. 795.000;
4.        Uang kegiatan dalam satu tahun ( Semester, Perpisahan Kelas VI, Wisuda Rumah Tahfidz, Darul Arqom, Out Bound, PHBI/PHBN dan PORSENI/ Lomba Rp. 500.000; Lima ratus  ribu )
5.        Uang makan dan Air Rp. 120.000;
6.        Uang Pendaftaran Rp.100.000;

Jumlah keseluruhan :   
a.       Bagi siswa laki – laki    Rp. 2. 510.000;(Dua  Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu)
b.        Bagi siswi perempuan   Rp. 2.615.000;(Dua  Juta Enam Ratus Lima Belas Ribu)

CARA PEMBAYARAN
Untuk uang pembayaran poin 2, 3, 5 dan 6 di bayar langsung pada saat daftar ulang, sedang poin 1dan 4 dibayar 25 % saat daftar ulang, untuk 75 % sisanya diangsur 5 kali, mulai bulan agustus s/d desember 2015.

Demikian pernyataan kami, semuga Allah SWT. Selalu memberkahi amalan kami dan kita semua. Amien .  

 Jazakumullah khairan katsirah.
Wassalamu’alaikum

Probolinggo,  ....................................2015
Wassalamu’alaikum wr, wb



h.ds


(Nama terang)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar