FORMULIR
PENDAFTARAN MURID BARU
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
SD. MUHAMMADIYAH KREATIF KRAKSAAN
Jln. Panglima Sudirman No. 139 Tlp. (0335)
842 207 Kraksaan
Email:sdmuhammadiyahkreatifkraksaan@yahoo.co.id,
Blog:sdmuhammadiyahkreatif.blogspot.com
A. KETERANGAN
TENTANG IDENTITAS ANAK
- Nama
1.1. Lengkap :
………………………………………………………………..
1.2. Panggilan : ………………………………………………………………..
- Jenis kelamin : …………………………………………………………….….
- Tempat, Lahir : ………………………………………………………………..
- Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
- Golongan Darah : ……………………………………………………..…………
- Alamat & Nomor Tlp : ………………………………………………………………..
- Kelurahan, Kecamatan : ………………………………………………………………..
- Jumlah Saudara
8.1. Kandung :
………………………………………………………………..
8.2.Tiri : ………………………………………………………………..
8.3. Angkat : …………………………………………………………… ….
- Anak keberapa : ………………………………………………………………..
- Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu: …………………………………………………………….....
- Berat & Tinggi Badan
- Dari TK / RA : ………………………………………………………..............
- Agama : ..................................................................................................
- Kelainan Jasmani / Penyakit Berat
Yang pernah di alami :
..................................................................................................
B. KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1.
Ayah Kandung / Wali
Nama :
..................................................................................................
Tempat lahir :
..................................................................................................
Tanggal Lahir :
..................................................................................................
Agama :
..................................................................................................
Pendidikan Tertinggi : ..................................................................................................
Pekerjaan / jabatan :
..................................................................................................
Warga Negara : ..................................................................................................
Alamat & No. Tlp.
Rumah :
..................................................................................................
Kantor :
..................................................................................................
Kelurahan/Kecamatan :
..................................................................................................
2. Ibu Kandung / Wali
Nama :
..................................................................................................
Tempat lahir :
..................................................................................................
Tanggal Lahir :
..................................................................................................
Agama :
..................................................................................................
Pendidikan Tertinggi :
..................................................................................................
Pekerjaan / jabatan :
..................................................................................................
Warga Negara :
..................................................................................................
Alamat & No. Tlp.
Rumah :
..................................................................................................
Kantor :
..................................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : .................................................................................................
No. Pendaftaran
|
Orang Tua/Wali murid
(……………………………………)
Calon Murid Baru SD. Muhammadiyah Kreatif Kraksaan
(Sekolah Kreatif Berbasis Prestasi, Dalam
Binaan SD. Muhammadiyah 4 Pucang Surabaya
Sekolah Teladan
Nasional)
Tahun Pelajaran 2015–
2016
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bapak/Ibu/Wali Calon
Murid Baru, tanpa mengurangi rasa hormat kami mohon sekiranya untuk mengisi
formulir di bawah ini. Data informasi ini sangat berguna bagi pengembangan
lembaga kedepan.
No Seleksi :
............................................. Masuk
kelas :
.............................
No Pendaftaran :
............................................ Pindah,
masuk kelas :
.............................
Asal
TK/SD :
.............................
Kota
Kabupaten :
.............................
A.
KETERANGAN DATA
SISWA
A.1 IDENTITAS
SISWA
1. Nama
1.1.Lengkap :
……………………………………………………
1.2.Panggilan :
............................................................................................
2. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
3. Tempat Lahir : …........................................................................................
Tanggal Lahir :
……....................................................................................
4. Alamat : …........................................................................................
Telepon :
…....................................................................................
Kota/Kabupaten :
…....................................................................................
5. Anak Ke- : …. ..................................................................................
6. Julah Saudara
61. Saudara Kandung :
........................................................................................
6.2.Saudara Tiri :
........................................................................................
6.3.Saudara Angkat : ........................................................................................
7. Keadaan Siswa : a. Yatim b.
Piatu
b.
Yatim Piatu c. Lainnya(jika bukan yatim piatu)
8. Bahasa
Sehari-hari : a. Bahasa Indonesia b. Bahasa Daerah c. Bahasa Asing
(Bila Bhs Asing Sebutkan) : ..................................................................................
9. Golongan Darah : a. A b. B c. O d. AB
10. Agama Siswa : a. Islam b. Lainnya
(Bila bukan islam sebutkan) : ........................................................................................
11. Tinggi / Berat
Badan : ...........................cm/ ......................................Kg……..
12. Ciri-ciri Yang
Menonjol : ........................................................................................
a.
Mata :
........................................................................................
b.
Hidung :
........................................................................................
c.
Kulit :
........................................................................................
13. Penyakit yang
pernah di derita : ........................................................................................
14. Menulis dengan tangan kanan : a. Kanan b. Kiri
15. Memakai kaca mata : a. Ya b.
Tidak
16. Cita – cita :
............................................................................................
A.2 LATAR BELAKANG DAN STATUS PENDIDIKAN
1. Asal Sekolah : a. Play Group b.
TK/RA
2. Nama Sekolah : ........................................................................................
3. Alamat Sekolah : ........................................................................................
…....................................................................................
Telepon : ........................................................................................
4. Kota / Kabupaten : ........................................................................................
5. Status Sekolah : a. Negeri b. Swasta c. Luar Negeri
6. Hoby : a......................................................................................
b......................................................................................
c
.....................................................................................
7. Prestasi /
Tahun : a.....................................................Th.............................
b ....................................................Th.............................
8. Kursus yang
pernah diikuti : a ....................................................Th….........................
b.....................................................Th.............................
B.
KELUARGA
B.1. IDENTITAS AYAH
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………..
2. Tempat Lahir : ………………………………………………………..
3. Alamat sama
dengan alamat siswa :……………………………………………………….
Bila alamat tidak sama dengan
alamat siswa, sebutkan dibawah ini:
Jalan : ……………………………………………………….
Telepon/Hp : ……………………………Hp :…………………….
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………
4. Hubungan dengan
Siswa : a. Ayah kandung b. Ayah tiri c. Ayah angkat/asuh
5. Agama : a. Islam b. Lainnya
(bila lainnya sebutkan) : ………………………………………………………
6. Pendidikan
Formal Tertinggi : a. SLTP b.
SLTA. c. Diploma
d.
Sarjana Muda e. S1 f. S2
7. Pekerjaan : a.TNI/POLRI b.
Dokter c. Guru
d. Dosen e. Tani f.
Lain-lain
(bila lain-lain sebutkan) : ........................................................................................
8. Nama Instansi
Pekerjaan : ........................................................................................
Jalan : ........................................................................................
Kota/Kabupaten : .........................................Kode
Pos:...............................
Telepon :..........................Hp:.........................................
9. Jumlah
Tanggungan : ........................................................................................
B.2. IDENTITAS IBU
1 . Nama Lengkap :
....……………………......………………………………..
2.
Tempat Lahir :
............…………….....……………….…………………..
- Alamat sama dengan alamat siswa :…………………………………….….……………….
Bila alamat tidak sama dengan
alamat siswa, sebutkan dibawah ini:
Jalan : ………………………………………...……………….
Telepon/Hp : ……………………………Hp :……....……………….
Kota/Kabupaten : …………………………………………………………
- Hubungan dengan Siswa : a. Ibu kandung b. Ibu tiri c. Ibu angkat/asuh
- Agama : a. Islam b. Lainnya
(bila lainnya sebutkan) : …………………………………………………………
- Pendidikan Formal Tertinggi : a. SLTP b. SLTA. c. Diploma
d.
Sarjana Muda e. S1 f. S2
- Pekerjaan : a.TNI/POLRI b. Dokter c. Guru
d. Dosen e.
Tani f. Lain-lain
(bila
lain-lain sebutkan) : ........................................................................................
- Nama Instansi Pekerjaan : ........................................................................................
Jalan : ........................................................................................
Kota/Kabupaten : .........................................Kode
Pos:...............................
Telepon :..........................Hp:.........................................
- Jumlah Tanggungan : ........................................................................................
C. HARAPAN ORANG TUA
1. Setelah putra/putrinya sekolah
disini : .........................................................................................
.......................................................................................................................................................
-
Calon siswa yang telah mendaftar harus mengisi
formulir secara lengkap dan benar serta melengkapi persyaratan yang diberikan.
-
Calon siswa yang telah mendaftarkan harus
mengikuti seleksi dan interview (wawancara) yang diatur oleh panitia.
-
Calon siswa yang dinyatakan diterima harus
membayar biaya yang telah ditetapkan.
-
Calon siswa yang diterima harus mentaati segala
peraturan dan tata terti selama menjadi siwa di SD Muhammadiyah Kraksaan.
Data tersebut saya isi dengan sebenarnya.
Probolinggo, ....................................2015
Wassalamu’alaikum wr, wb
(Nama terang)
APLIKASI KESEDIAAN
Biaya Pendidikan SD Muhammadiyah Kreatif Kraksaan
(Sekolah Kreatif Berbasis Prestasi, Dalam Binaan SD. Muhammadiyah 4
Pucang Surabaya Sekolah Teladan Nasional)
Tahun
Pelajaran 2015 – 2016
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bapak/Ibu/Wali
Calon Murid Baru, tanpa mengurangi rasa hormat kami mohon untuk mengisi Aplikasi kesediaan di bawah
ini. Data informasi ini sangat berguna bagi pengembangan lembaga ke depan.
Bismillahirrahmanirrahim
Yang
betanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Telepon/Hp. : ..................................................................................
Calon wali murid dari : ..................................................................................
Dalam
rangka ikut mendukung dan menunjang program SD Muhammadiyah Kreatif Kraksaan,
baik berupa sarana dan prasarana serta kualitas pendidikannya, maka dengan ini,
saya menyatakan sanggup dan ikhlas memenuhi pembayaran biaya pendidikan, antara
lain :
1.
Infaq pengembangan pendidikan : Rp. 1.000.000;
2.
Infaq pembinaan Pendidikan / perbulan : Rp.100.000;
3.
Uang seragam dan peralatan sekolah:
a.
Laki – laki
Rp. 690.000;
b.
Perempuan
Rp. 795.000;
4.
Uang kegiatan dalam satu tahun ( Semester, Perpisahan
Kelas VI, Wisuda Rumah Tahfidz, Darul Arqom, Out Bound, PHBI/PHBN dan PORSENI/
Lomba Rp. 500.000; Lima ratus ribu )
5.
Uang makan dan Air Rp. 120.000;
6.
Uang Pendaftaran Rp.100.000;
Jumlah keseluruhan :
a. Bagi siswa laki – laki Rp. 2. 510.000;(Dua Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu)
b. Bagi siswi perempuan Rp. 2.615.000;(Dua Juta Enam Ratus Lima Belas Ribu)
CARA PEMBAYARAN
Untuk uang pembayaran
poin 2, 3, 5 dan 6 di bayar langsung pada saat daftar ulang, sedang poin 1dan 4
dibayar 25 % saat daftar ulang, untuk 75 % sisanya diangsur 5 kali, mulai bulan
agustus s/d desember 2015.
Demikian
pernyataan kami, semuga Allah SWT. Selalu memberkahi amalan kami dan kita semua. Amien .
Jazakumullah khairan katsirah.
Wassalamu’alaikum
Probolinggo, ....................................2015
Wassalamu’alaikum wr, wb
(Nama terang)
APLIKASI KESEDIAAN
Biaya Pendidikan SD Muhammadiyah Kreatif Kraksaan
(Sekolah Kreatif Berbasis Prestasi, Dalam Binaan SD. Muhammadiyah 4
Pucang Surabaya Sekolah Teladan Nasional)
Tahun
Pelajaran 2015 – 2016
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bapak/Ibu/Wali
Calon Murid Baru, tanpa mengurangi rasa hormat kami mohon untuk mengisi Aplikasi kesediaan di bawah ini.
Data informasi ini sangat berguna bagi pengembangan lembaga ke depan.
Bismillahirrahmanirrahim
Yang
betanda tangan di bawah ini :
Nama :
..................................................................................................
Alamat :
…………..................................................................................
Telepon/Hp. :
…………..................................................................................
Calon wali murid dari : …………..................................................................................
Dalam
rangka ikut mendukung dan menunjang program SD Muhammadiyah Kreatif Kraksaan,
baik berupa sarana dan prasarana serta kualitas pendidikannya, maka dengan ini,
saya menyatakan sanggup dan ikhlas memenuhi pembayaran biaya pendidikan, antara
lain :
1.
Infaq pengembangan pendidikan : Rp. 1.000.000;
2.
Infaq pembinaan Pendidikan / perbulan : Rp.100.000;
3.
Uang seragam dan peralatan sekolah:
a.
Laki – laki
Rp. 690.000;
b.
Perempuan
Rp. 795.000;
4.
Uang kegiatan dalam satu tahun ( Semester,
Perpisahan Kelas VI, Wisuda Rumah Tahfidz, Darul Arqom, Out Bound, PHBI/PHBN
dan PORSENI/ Lomba Rp. 500.000; Lima ratus
ribu )
5.
Uang makan dan Air Rp. 120.000;
6.
Uang Pendaftaran Rp.100.000;
Jumlah keseluruhan :
a.
Bagi siswa laki – laki Rp. 2. 510.000;(Dua Juta
Lima Ratus Sepuluh Ribu)
b.
Bagi siswi perempuan Rp. 2.615.000;(Dua Juta Enam Ratus Lima Belas Ribu)
CARA PEMBAYARAN
Untuk uang
pembayaran poin 2, 3, 5 dan 6 di bayar langsung pada saat daftar ulang, sedang
poin 1dan 4 dibayar 25 % saat daftar ulang, untuk 75 % sisanya diangsur 5 kali,
mulai bulan agustus s/d desember 2015.
Demikian
pernyataan kami, semuga Allah SWT. Selalu memberkahi amalan kami dan kita
semua. Amien .
Jazakumullah khairan katsirah.
Wassalamu’alaikum
Probolinggo, ....................................2015
Wassalamu’alaikum wr, wb
h.ds
(Nama terang)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar